Test formulaire DATE D'INTERVENTION SOUHAITÉE (Pas de services les week ends et jours fériés.) Date* Énergie souhaitée* GazÉlectricité À QUELLE ADRESSE AVEZ-VOUS BESOIN D'ÉNERGIE ? Résidence N°appartement Étage N°Voirie* Voie* Code postal* Ville* IDENTITÉ DU TITULAIRE DU CONTRAT Nom* Prénom* Adresse mail* Téléphone* Date de naissance* IDENTITÉ DU TITULAIRE DU CONTRAT 2 (facultatif) Nom Prénom Adresse mail Téléphone Date de naissance INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES Connaissez-vous le nom de l’ancien occupant de votre logement et/ou le N° d’EDL ou autres ? Ces informations nous permettront d’identifier votre logement rapidement. Numéro EDL (Espace de livraison)* OuiNon N° EDL (6 chiffres)* Numéro compteur électrique* OuiNon N° compteur électrique* Numéro compteur gaz* OuiNon N° compteur gaz* Nom de l'ancien occupant* OuiNon Nom de l'ancien occupant* Avez-vous déjà un contrat à la RGEB ?* OuiNon N°de contrat* Laisser un commentaire Votre message : DOCUMENTS À TRANSMETTRE (txt, doc, pdf, jpg, png) Pièce d'identité*: Pièce d'identité Cotitulaire: Relevé d’identité bancaire* : Préférez-vous opter pour (merci de cocher vos choix)* : la mensualisationle prélèvement à échéance de la facture tous les 4 mois au 151015 du mois. Bail de location ou attestation de location (si locataire): Attestation notariale ou compromis de vente (si propriétaire): Δ