Formulaire de souscription

Merci de remplir le formulaire ci-dessous pour toute nouvelle souscription à un contrat gaz ou électricité.

Un RDV vous sera fixé par la RGEB, pour toute demande de souscription d’abonnement au gaz naturel.

    DATE D’INTERVENTION SOUHAITÉE (Pas de services les week ends et jours fériés.)
    Date*
    Énergie souhaitée*
    À QUELLE ADRESSE AVEZ-VOUS BESOIN D’ÉNERGIE ?
    Résidence
    N°appartement
    Étage
    N°Voirie*
    Voie*
    Code postal*
    Ville*
    IDENTITÉ DU TITULAIRE DU CONTRAT
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    IDENTITÉ DU TITULAIRE DU CONTRAT 2 (facultatif)
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    Date de naissance
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